分娩并发症
考大题目！ 产后出血
病因流行
巨大胎儿对母体的影响主要有：
- 头盆不称发生率上升（D对），增加剖宫产率；
- 阴道分娩主要危险是肩难产（C对），其发生率与胎儿体重成正比；肩难产处理不当可造成子宫过度扩张，易发生子宫收缩乏力、产程延长（A对），易导致产后出血（B对）。
羊水栓塞
多见于高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等，巨大胎儿经阴道分娩的常见并发症不包括羊水栓塞（E错，为本题正确答案）。
我的理解是巨大儿会导致产程变长，而羊水栓塞一般是产程过快，压力骤变引起的
一个慢，一个快
我觉得这题是想说巨大儿的羊水已经减到很少了，不易发生羊水栓塞
青年初产妇，胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时（宫缩乏力性出血，表现为胎盘娩出后，阴道间歇性的出血），考虑子宫收缩乏力引起的产后出血，
宫缩乏力的原因可为产程延长使体力消耗过多，即滞产（B对）。超过24小时都叫滞产。你这最多算是第二产程延长吧，滞产是总产程超过24小时
贫血（A错）和高龄初产妇（C错）不是造成产后出血的病因。
臀先露经阴道分娩（D错）可能导致软产道损伤，胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，与本题条件不符。
新生儿体重3200g（正常为2800～4000g）（E错），为正常水平，不会导致产后出血。
多胎妊娠、羊水过多、巨大儿都会导致子宫过度膨胀，所以就会导致子宫的收缩乏力
胎盘早剥病因： 血管病变（妊高症）、机械损伤、宫腔压力骤减。肩先露宫腔压力是增高的
机制原理
羊水栓塞可引起肺动脉高压，而肺动脉高压直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张，并出现充血性右心衰竭
典型的羊水栓塞是以骤然的血压下降、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经过三个阶段：
- 心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难，咳嗽，发绀等呼吸衰竭（D对）等症状。
- 出血：羊水栓塞的血压与失血量不符合，但并不是成反比（C错）；
- 急性肾衰竭。有妊高症病史（P129）（A错），突然剧烈腹痛（P131）（B错），子宫成板状，胎心消失（P131）（E错）是重型胎盘早剥的特点。
羊水栓塞三联症：低氧血症、低血压、凝血功能障碍。
妇产科引起呼吸系统问题的有两个：
1️⃣羊水栓塞
2️⃣绒癌（转移性）
妊高症患者，正常分娩胎盘自然娩出时失血不多，产后突然发生面色苍白（提示患者失血），血压下降（提示休克），脉搏细弱，其发病原因不考虑并发子宫破裂，内出血（D错，为本题正确答案），子宫破裂发生于妊娠晚期或分娩期，该患者是产后突发。
当患者对失血的耐受降低（A对）、产后腹压突降，内脏血管扩张，回心血量减少（C对）、产前有血容量偏低，未很好纠正（E对）都会引起血压降低，从而导致休克。孕期长期限盐（B对），可导致血压降低，又有产后出血的诱因，从而导致休克。
血压高：32-34周；第二产程；分娩后？
#？ 不是回心血量增多吗
孕妇血压升高（尤其是发展为妊娠期高血压疾病）的关键时间点确实集中在以下三个高危时期，需密切监测和干预：
1. 妊娠32-34周
- 原因：此阶段孕妇血容量达到高峰（比孕前增加40%-50%），心脏负荷最大，胎盘激素（如胎盘生长因子PlGF与sFlt-1比例失衡）及血管敏感性变化易诱发高血压。
2. 第二产程（宫口开全至胎儿娩出）
- 原因：产妇用力屏气导致 腹压骤增，回心血量减少，交感神经兴奋引发血压进一步升高。
3. 产后24-72小时（尤其剖宫产后）
- 原因：产后体液重新分布（组织间液回流入血），血容量短暂增加，加之疼痛、应激反应等。
妊高症也不用限盐啊，我记得
临床表现
诊断方法
初产妇，因第二产程延长，行左侧会阴切开加低位产钳助产，娩出一4000g活婴（巨大胎儿，容易损伤产道）。
产后2小时伤口疼痛。肛门坠胀并有便意（提示子宫直肠陷凹可能有积血），大便常规检验正常。
体检：贫血貌，BP90/60mmHg。左会阴稍肿，阴道出血不多（隐匿性软产道损伤的体征），故患者考虑隐匿性软产道损伤，首先应作肛指检查（C对），其可以判定子宫直肠陷凹是否有积血，周围是否有血肿。
宫缩剂（A错）一般用于因子宫收缩乏力引起的产后出血治疗。阴道镜检查（B错）一般用于宫颈癌诊断、子宫颈锥切术前确定切除范围、可疑外阴皮肤病变；可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤、子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估等。抗炎（D错）属于术后常规治疗，不作为首选治疗。止血剂（E错）一般见于有活动性出血患者的治疗。
鉴别诊断
#胎盘
胎盘嵌顿:子宫不协调性收缩
胎盘滞留:胎儿娩出后＞30分钟未出
胎盘剥离不全：过早按压、牵拉脐带
胎盘植入:胎盘与宫壁界限不清。第三产程中，徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，最可能的情况是胎盘植入
胎盘黏连:胎盘与宫壁界限清楚
胎盘滞留嵌顿：不协调性宫缩乏力，不恰当使用缩宫素。
胎盘植入：胎盘绒毛与子宫肌层的紧密连接。
胎盘粘连：多次刮宫或宫腔感染导致。
胎盘残留，剥离不全：与胎盘植入、粘连、过早按压子宫牵拉脐带、在家生产有关
胎盘植入——是指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接，从而使胎盘与宫壁界限不清。
胎盘滞留——是指胎盘没有完全排出而有一部分留存在子宫内部。（比如未排空膀胱，尿潴留）
胎盘粘连——是指胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面。
胎盘剥离不全——是由于第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，但胎盘与宫壁已部分分开。（在胎盘完全剥离前禁止牵拉脐带和按压子宫，以免发生胎盘剥离不全以及子宫内陷）可以按摩
胎盘嵌顿——是由于子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔，此时胎盘已从子宫壁剥离。（在第三产程中，由于子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔，所以说子宫不协调性收缩可造成的是胎盘嵌顿（D对）。胎儿娩出后子宫纤维缩复不良，易发生胎盘滞留（P211）（A错）或产后出血。胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面为胎盘粘连（P211）（B错）。胎盘剥离不全（P211）（C错）：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。胎盘植入（P211）（E错）指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。）
胎盘滞留是子宫不动了
胎盘嵌顿是子宫乱动
第二产程：胎儿娩出
第三产程：胎盘娩出
产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道娩出出血500ml，剖宫产出血1000ml
- 胎儿娩出立即出血：软产道裂伤
- 胎儿娩出后延迟出血：胎盘问题
- 胎儿娩出后4分钟(10分钟内），产妇出现多量阴道流血，应考虑为胎盘因素，如胎盘部分剥离（D对）。宫缩乏力（A错）是在胎盘娩出后，出现较多的阴道流血。胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，可考虑为宫颈裂伤（C错）。胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，才考虑为凝血功能障碍（E错）。阴道静脉破裂（B错）出血一般出血量不大，且多发生于分娩过程中。
- 胎盘娩出后的出血：为宫缩乏力
- 青年初产妇，因子宫收缩乏力导致产后出血，主要的临床表现为胎盘娩出后，间断性出血（阵发性出血），即子宫收缩时出血量较少，子宫松弛时出血量较多（时多时少）（E对C错）。胎盘剥离延缓而出血（A错）应考虑为胎盘因素（剥离不全、粘连、植入等）引起的产后出血。胎盘娩出后出血无血块（B错）应考虑为凝血功能障碍所致的产后出血。胎儿娩出后立即流血不止（D错）应考虑为软产道裂伤所致的产后出血。
初产妇，28岁。在家中自然分娩后15天，阴道多量流血1天。无寒战、高热。查体：T37℃。综合患者的症状、体征，初步诊断为胎盘、胎膜残留（A对）。
子宫颈裂伤（B错）表现为胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。
患者体温正常，可排除子宫内膜炎（C错）。
子宫脱垂（D错）表现为腹部下坠，伴有膀胱膨出时，可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等。
产后出血，若考胎盘胎膜残留，题干一般会给出:孕妇在家中分娩。（因为在家中产而不是在医院所以会有残留）
家中分娩+流血+低压+宫大+口松——残留
产后10日 胎盘胎膜残留
产后2周。 胎盘附着面复旧不全 突然大量出血
产后2到3周。剖宫产术后 子宫切口裂开 突然大量出血 失血性休克
女，25岁（青年女性），孕38周（妊娠晚期），持续性腹痛20小时，疼痛难忍1小时，查体可见腹部环形凹陷（病理性缩复环），宫口开3cm（已进入第一产程），s-3，胎头先露，浮，跨耻征阳性，胎心率110次/分（提示头盆不称），可能的诊断是先兆子宫破裂（C对）。
胎盘早剥（A错）典型表现为妊娠中期突发持续性腹痛伴或不伴阴道流血。
前置胎盘（B错）主要表现为妊娠晚期或临产时的无痛性反复阴道流血。
高张力性子宫收缩乏力（D错）又称不协调性子宫收缩乏力，产妇可出现持续性腹痛、腹部拒按、烦躁不安，严重时可出现水及电解质紊乱、尿潴留、肠胀气、胎儿 - 胎盘循环障碍及静息宫内压升高，胎心率异常。
子宫痉挛缩窄环（E错）多因不恰当产科处理或应用宫缩剂引起。
协同乏力
不协调乏力
#不协调性宫缩过强
不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩和子宫痉挛性狭窄环，临床症状不符合子宫痉挛狭窄环，强直性子宫收缩的常见原因是药物使用不当，但题目中没给用药不当史，故最佳答案应该是不协调性子宫收缩乏力
- 病理性缩复环：体外看到的环是病理性缩复环，协调性宫缩过强、先兆子宫破裂。体外可见、逐渐上升的凹陷
- 先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：病理性缩复环，下腹部压痛，胎心率异常，血尿
- 肩先露
- 病理性缩复环见于以下三点
- 嵌顿性肩难产：嵌顿性肩先露使子宫收缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环。故与病理缩复环关系最密切的是嵌顿性肩先露（E对）。
- 先兆子宫破裂
- 强直性子宫收缩
- 痉挛性狭窄环：体内可见、位置固定的凹陷。体内看到的是痉挛性狭窄环，不协调性/强直性宫缩过强
- 体内可见、位置固定的凹陷
青年初孕妇，妊娠39周，规律宫缩8小时，随后持续腹痛，拒按，无间歇期，胎心音不清（强直性子宫收缩的典型特点为子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇，产妇持续性腹痛，拒按，胎心不清），最可能的诊断为强直性子宫收缩（B对）。协调性宫缩乏力（P188）（A错）的临床表现是子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，收缩力减弱，间歇期长且不规律。先兆子宫破裂（P218）（C错）常见于产程长、有如骨盆狭窄等梗阻性难产因素的产妇，除腹痛，胎心率异常外，会出现血尿。持续性枕后位（P198）（D错）表现为临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。宫颈扩张活跃期停滞（P209）（E错）为活跃期宫口扩张停止＞4小时，该孕妇规律宫缩8小时（潜伏期一般需8小时，活跃期一般需4小时），宫口开大5厘米（活跃期指宫口扩张3cm至10cm），提示处于正常活跃期。
强直性子宫收缩：腹痛，拒按，胎心胎位不清
子宫痉挛性狭窄环：腹痛，拒按，胎心时快时慢
二者区别看胎心
前者无间歇，后者有间歇
书212先兆子宫破裂胎心加快或减慢或听不清，也可以听不清，
而且先兆子宫破裂包括子宫强直或痉挛性过强收缩
感觉血尿是个鉴别点
病理性缩复环只见于先兆子宫破裂！
子宫破裂表现为突然停止宫缩，后全腹疼痛。子宫破裂时，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止，子宫张力突然减低反而腹痛稍微减轻了，待羊水、血液进入腹腔，又出现腹膜炎，全腹持续性疼痛。
完全性子宫破裂…常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止（B对）。腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛…腹壁下可清楚扪及胎体（D错）”。
阴道流血较多 为胎盘早剥
该孕妇，孕37周，8小时前突然出现阴道流液，如尿样，因胎手脱出于阴道口1小时就诊（胎位异常者易发生胎膜早破，胎膜早破的患者突感有较多液体从阴道流出，胎位异常为子宫破裂的病因之一），烦躁不安，腹痛拒按，阴道流血及血尿（先兆子宫破裂会有腹痛，病理缩复环，血尿等表现），胎膜早破（P133）（A错）虽可表现为孕妇感觉阴道内有尿样液体流出，但是无产妇烦躁不安，腹痛拒按等症状，故诊断首先考虑为先兆子宫破裂（C对）。
子宫破裂（P218）（B错）分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂，不完全性子宫破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆子宫破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征不明显；完全性子宫破裂继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止，后伴有低血压休克症状，胎心胎动消失。完全破裂——撕裂样疼痛
前置胎盘（P127）（D错）典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
胎盘早剥（P131）（E错）多见于有重度妊娠高血压综合征等高危因素的患者，表现为腹痛伴或不伴阴道流血，常伴休克症状。
妇产科唯一出现血尿的就是先兆子宫破裂
胎膜早破只有阴道流液，无流血与腹痛
板状腹→胎盘早剥，腹痛拒按→先兆子宫破裂
1.只有烦躁腹痛拒按～子宫强直性过强收缩或不协调宫缩乏力
2.烦躁腹痛拒按＋血尿＋病理缩复环＋胎心音～先兆子宫破裂
3.烦躁腹痛拒按＋血尿＋胎心音消失～子宫破裂
不协调性宫缩过强：哌替啶（杜冷丁）抑制宫缩和镇静
不协调性宫缩乏力：哌替啶/吗啡，镇静休息后转协调
先兆子宫破裂：哌替啶➕剖宫产
协调性宫缩乏力：破膜后，缩宫素➕地西泮（以缓解缩宫素不适感）
有错的指正一下😁
中年女性患者，瘢痕子宫，妊娠39周，规律宫缩8小时。宫口6cm，先露S=+1，突然腹痛加剧。查体：T37.5℃，P100次/分，BP90/60mmHg，宫口4cm，先露S=-2，胎心60/分，2分钟后胎心消失。综合患者的症状、体征和辅助检查，最可能的诊断是子宫破裂（A对）。
羊水栓塞（B错）表现为骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍。胎盘早剥（C错）常伴有妊娠期高血压疾病史或外伤史。腹腔感染（D错）表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻、腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张，腹腔引流物为脓性。先兆子宫破裂（E错），产妇烦躁不安，可见病理缩复环，膀胱受压充血时出现排尿困难及血尿。
真正的题眼是，
S+1变S-2，
别的选项，先露都不会缩回去那么多。只有破了，胎儿失去宫底的压迫。宫口从6cm变成4cm，说明胎儿回缩了，也就是子宫的压力突然消失——子宫穿孔
并发症
分娩期并发症：产后出血 子宫破裂 羊水栓塞
羊水栓塞少见但死亡率极高
治疗
女，28岁。足月孕妇，临产时宫缩乏力，30分钟宫缩10s，考虑为协调性子宫收缩乏力。此时应加用缩宫素（A对），缩宫素能选择性兴奋子宫平滑肌，显著加强子宫收缩，特别适用于协调性宫缩乏力，且当宫口扩张≥3cm、胎心状况良好、胎位正常以及头盆相称时，其效果更为显著。
剖宫产（B错）通常是在药物和非手术治疗措施无效，或胎儿出现窘迫等紧急状况时的选择，并非此情况的首选。
继续观察（C错）适用于产程正常且未对胎儿构成明显威胁的情况，不适用于本案例。
肌注哌替啶（D错），作为一种镇静剂，主要用于处理不协调性宫缩乏力，以恢复宫缩的协调性，但本例为协调性宫缩乏力，故不适用。
人工破膜（E错）虽有时可用于促进宫缩，但其适用条件包括宫口扩张≥3cm且无头盆不称等，本案例未明确提及这些条件，因此也不是首选处理措施。
争议题：一般第一产程处理顺序是
哌替啶
↓
破膜，无效用缩宫素
↓
剖宫产
只说了临产
①若潜伏期：用哌替啶/吗啡镇静，休息后可自然转入活跃期
②若宫口≥3cm且S≥0，则人工破膜
③破膜后仍未改善者，才缩宫素静滴
宫缩乏力引起的出血：按摩-缩宫素-纱条填塞-手术。九版206页写了，按摩时配合使用缩宫剂，不是先按摩按摩不好才用缩宫剂，是两者配合使用
看九版206页，导尿后可以采取以下方法，第一个是按摩子宫，但是按摩子宫的前提是导尿吗
产后出血先静滴缩宫素，必要时肌注，无效后再选择麦角新碱。老贺是这么说的。
不对不对，老贺说的是缩宫素用于催产只能静滴，不能肌肉注射，肌肉注射只能用于产后出血。意思应该是强调肌注缩宫素只能用于产后出血，而不能用于催产，但是产后出血的时候缩宫素还可以静滴，静滴不行再肌注。呜呜呜，有点儿晕
青年初产妇，胎儿娩出30分钟后出现阴道流血200ml，用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露的脐带回缩，为胎盘未剥离的征象。阴道大量出血，应考虑胎盘因素（粘连、植入或嵌顿等），若胎盘粘连，可先试行徒手剥离胎盘（D对C错），若剥离困难，应怀疑胎盘植入，此时立即停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积，行保守治疗或子宫切除术。
接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带（第2版实用妇产科学P132）（B错），以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后，可经子宫体注射麦角新碱（P184）（E错），促进子宫收缩，预防产后出血。立即输血（A错）主要用于失血性休克，该产妇阴道流血200ml，不会引发休克。
青年初产妇，腹痛2天，加剧1小时。查体：BP130/90mmHg，心率106次/分（＞100次/分，为心动过速）。下腹拒按（先兆子宫破裂的产妇烦躁不安，呼吸、心率过快，下腹剧痛难忍），阴道口可见胎儿上肢（为忽略性肩先露，可造成梗阻性难产，是先兆子宫破裂的高危因素），胎心音消失（因宫缩过强、过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清）。导尿呈淡红色（膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿），诊断为忽略性肩先露引起的先兆子宫破裂。首先处理措施是立即剖宫产（D对）。由于胎儿尚可存活，因此行毁胎术（A错）不恰当。
内倒转后臀牵引（P205）（B错）适用于臀先露。
行胎头吸引术（C错）与行产钳助产术（E错）适用于头先露，而本例为肩先露。
先兆子宫破裂，子宫收缩过强可听不清胎心